La Psoriasis en el Programa Médico Obligatorio

Programa Médico Obligatorio – PMO

Es un conjunto de prestaciones obligatorias que deben ser cubiertas por los Agentes del Seguro de Salud.

Agentes responsables

Actualmente están alcanzadas por el PMO las Obras Sociales, las empresas o entidades que prestan servicios de medicina prepaga, y las asociaciones mutuales (Ley 23.660, 23.661, 24.754 y Resolución 2584/2001 INAES).

Inclusión de la psoriasis al PMO

La psoriasis fue incluida en el PMO mediante el dictado de la Resolución 1991/2005 del Ministerio de Salud de la Nación, que dispuso la incorporación de las previsiones incorporadas en la Resolución 201/2002 del mencionado ministerio.

La actual legislación sobre el tratamiento de la psoriasis es pobre, deficiente y no se condice con los actuales y modernos tratamientos médicos.Quizás lo más importante que tiene es admitir la problemática de la enfermedad y la necesidad de incluirla dentro de los programas especiales del Gobierno, dado que se trata de una enfermedad de alto costo y baja incidencia.

Normativa del Ministerio de Salud de la Nación

Resolución 201/2002
ANEXO I

Este Programa de Salud se refiere al Conjunto de Prestaciones esenciales que deben garantizar los Agentes del Seguro a sus beneficiarios. Es de carácter obligatorio para los Agentes del Seguro de Salud, quienes no son meramente financiados del sistema, sino, y por sobre todo, responsables de la cobertura de salud de la población beneficiaria.

Este anexo determina la cobertura básica que brindarán los Agentes del Seguro de Salud

1. Cobertura
1.1. Atención Primaria de la Salud:

Se reafirma el principio de que este Programa Médico Obligatorio está basado en los principios de la atención primaria de la salud, entendiendo a la misma no sólo como la cobertura para el primer nivel de atención, sino y fundamentalmente como una estrategia de organización de los servicios sanitarios. Por tanto se sostienen los principios de privilegiar la preservación de la salud antes que las acciones curativas, y por tanto reforzar los programas de prevención. Brindar una cobertura integral, es decir un abordaje biopsicosocial de los problemas de salud. Asegurar un mecanismo integrado de atención en los distintos niveles de prevención primaria, secundaria y terciaria. Proveer de cuidados continuos a los beneficiarios, privilegiando la atención a partir de un médico de familia que sea el responsable de los cuidados de los beneficiarios, y donde los mismos tengan el derecho a conocer el nombre de su médico, así como los demás proveedores de servicios obligándose a conocer y acompañar en forma integral a los pacientes en el cuidado de su salud la recuperación de la misma y la rehabilitación.

7. Medicamentos

7.1. Se asegura por parte del Agente del Seguro de Salud, la cobertura de los medicamentos de uso ambulatorio que figuran en el Anexo III con 40% a su cargo para medicamentos de uso habitual, y 70% a su cargo para los medicamentos destinados a patologías crónicas prevalentes, que requieren de modo permanente o recurrente del empleo de fármacos para su tratamiento, conforme al precio de referencia (monto fijo) que se publica en el Anexo IV -15/4/2004- y para las formas farmacéuticas, concentraciones y presentaciones de cada medicamento, que allí se individualizan.

El Anexo V incluye medicamentos de alternativa terapéutica, cuya cobertura por parte del Agente del Seguro de Salud deberá ser resuelta por su auditoría médica según las recomendaciones de uso establecidas en dicho Anexo. La cobertura será del 40% para medicamentos de uso habitual y 70% para los medicamentos destinados a patologías crónicas prevalentes, que requieran de modo permanente o recurrente del empleo de fármacos para su tratamiento. Todo ello, a cargo del Agente del Seguro de Salud y conforme al precio de referencia —monto fijo— que se publica en el referido Anexo y para las formas farmacéuticas, concentraciones y presentaciones que de cada medicamento se individualizan.

7.2. Los medicamentos suministrados durante la internación tendrán cobertura del 100% para los beneficiarios, a cargo del Agente del Seguro de Salud.

7.5. Tendrán cobertura del 100% para los beneficiarios y apoyo financiero del Fondo Solidario de Redistribución a cargo de la Administración de Programas Especiales (APE), en los términos del decreto P.E.N. 53/98 los medicamentos incluidos en las Resoluciones Nros. 475/02-APE, 500/04-APE, 5600/03-APE y 2048/03-APE y sus modificatorias.

….

Sin perjuicio del objetivo de promover el uso racional del medicamento, las recomendaciones de uso establecidas en los Anexos III y V de la presente, sobre la cobertura de medicamentos en determinadas situaciones clínicas de acuerdo a la mejor evidencia científica disponible, no podrán introducir limitaciones sobre tratamientos farmacológicos en curso al momento de su dictado, en tanto se encuentren acreditados por parte de la auditoría del Agente del Seguro de Salud los beneficios terapéuticos esperados en cada caso y la pertinencia de la continuidad de tratamiento.

ANEXO II
Catálogo de Prestaciones

Los Agentes del Seguro de Salud garantizarán a través de sus prestadores propios o contratados la cobertura y acceso a todas las prestaciones incluidas en el presente catálogo.

Las prácticas consideradas de alto costo, necesarias para el diagnóstico y tratamiento de patologías de baja incidencia y alto impacto económico y social, han sido normatizadas para asegurar el correcto uso de la tecnología y establecer los alcances de su cobertura evitando la inadecuada utilización de dichas prácticas. El Agente del Seguro de Salud podrá ampliar los límites de cobertura de acuerdo a necesidades individuales de sus beneficiarios.

Este catálogo de prácticas y procedimientos asegura la cobertura a los beneficiarios por parte de los Agentes del Seguro de Salud …

Dado el carácter dinámico que tiene la ciencia médica, la Superintendencia de Servicios de Salud dentro de los 30 días de vigencia de la presente establecerá los mecanismos de adecuación permanente para la incorporación y modificaciones de la presente Resolución …

Las prácticas aquí normatizadas son aquellas que fueron definidas en la Resolución 939/2000 MS y fueron evaluadas por el Equipo de Evaluación de Tecnología Sanitaria que sobre la base de la metodología de Medicina Basada en la Evidencia ha analizado la literatura nacional e internacional, comparando con Agencias de Evaluación de Tecnología y las políticas de cobertura de otros países del mundo. Estas prácticas estarán sujetas a una actualización continua sobre la base de la evidencia disponible, así como también es objetivo el aumentar el número de prácticas a protocolizar para el PMO definitivo.

Tratamientos Especiales

puvaterapia

• Obligación de cobertura en los siguientes casos:

2. Psoriasis por falta de respuesta al tratamiento o lesiones profundas y/o extendidas

ANEXO III- Formulario Terapéutico del PMOe

Estructura

ANTIPSORIASICOS

ANTIPSORIASICOS PARA USO SISTEMICO

RETINOIDES PARA EL TRATAMIENTO DE LA PSORIASIS

ACITRETINA —CON RECOMENDACION DE USO—                   40

ANEXO V – Listado de Medicamentos de Excepción – Recomendaciones de Uso

DERMATOLOGICOS

ANTIPSORIASICOS

ANTIPSORIASICOS PARA USO TOPICO

OTROS ANTIPSORIASICOS PARA USO TOPICO

CALCIPOTRIOL                                                                                                   40

Programa de Cobertura de Prestaciones Médico Asistenciales
Resolución 500/2004 APE

CONSIDERANDO

Que la Resolución citada en primer término en el VISTO establece el Programa de Cobertura de Alta Complejidad a través del cual esta ADMINISTRACION DE PROGRAMAS ESPECIALES financiará el pago de las prestaciones de alto impacto económico o que demanden una cobertura prolongada en el tiempo taxativamente enumeradas en la Resolución.

Que desde su dictado, la misma ha recibido modificaciones sustanciales en lo atinente a las prestaciones cubiertas como asimismo frente a la modalidad de presentación y los requisitos necesarios para la obtención del apoyo financiero.

Que en atención al tiempo transcurrido y en base a la experiencia adquirida en la puesta en práctica antes mencionada, se cree necesario reformular algunos procedimientos a fin de agilizar el trámite de la entrega de los subsidios o reintegros solicitados por los Agentes de Salud.

RESUELVE

Art. 2º — Establécese, a partir de la publicación de la presente, el nuevo PROGRAMA DE COBERTURA DE PRESTACIONES MEDICO ASISTENCIALES a través del cual esta ADMINISTRACION DE PROGRAMAS ESPECIALES otorgará apoyo financiero para el pago de las prestaciones médicas, prótesis, órtesis, medicación y material descartable que taxativamente se establecen en los Anexos III, IV, V y VI que forman parte de la presente.

Art. 3º — Los Agentes del Seguro de Salud que requieran un apoyo financiero de esta ADMINISTRACION DE PROGRAMAS ESPECIALES, deberán ajustar su solicitud a las normas, requisitos y condiciones que se aprueban como Anexo I, II y VII de la presente Resolución y su otorgamiento se efectuará con arreglo a las disponibilidades presupuestarias, económicas y financieras, y a las normas que en el futuro se dicten.

ANEXO VI

19. Tratamiento de la Psoriasis en Placa de grado moderado o severo: Se reconocerá con carácter de subsidio o reintegro

Las solicitudes deberán ajustarse a las siguientes condiciones y requisitos:

  1. Condiciones de Elegibilidad. Se financiará el costo de la droga EFALIZUMAB para el tratamiento de la Psoriasis en Placa de grado moderado o severo, en pacientes mayores de 18 años.
  2. Cobertura: La cobertura será otorgada en base a los criterios establecidos en el artículo 1º de la Resolución Nº 1747/05- MSyA.No se dará curso a las solicitudes presentadas para pacientes bajo tratamiento con EFALIZUMAB + INMUNOSUPRESORES.
  3. Documentación: El Agente de Salud en cada solicitud, deberá enviar la siguiente documentación:

– Historia Clínica de formato particularizado para PSORIASIS.

– Dosis prescripta y duración del tratamiento.

– Consentimiento Informado del paciente acerca del conocimiento de que no está probada la seguridad del producto, esto implica que puede afectar la respuesta inmune contra las infecciones, y que se desconoce si aumenta el riesgo de enfermedades linfoproliferativas y neoplasias

– INFORME HISTOLOGICO de biopsia cutánea, standard de referencia para un preciso y correcto diagnóstico.

– Evolución del paciente.

– Inscripción del beneficiario en el Sistema de Tutelaje de Tecnologías Sanitarias Emergentes de la Superintendencia de Servicios de Salud.

(Punto 19 incorporado por art. 1° de la Resolución N° 16300/2005 de la Administración de Programas Especiales B.O. 9/1/2006).

Resolución 1747/2005 – Modificación del Programa Médico Obligatorio de Emergencia

Artículo 1º — Incorpórase en el Anexo III de la Resolución Nº 201/02 MS, RECOMENDACIONES DE USO DEL FORMULARIO TERAPEUTICO, la siguiente recomendación: L04AA21 / EFALIZUMAB

— Los criterios de indicación son los siguientes:

– Pacientes mayores de 18 años con psoriasis moderada o severa, con 10% o más de la superficie corporal afectada, que tengan un Indice de Severidad de la Psoriasis (PASI) de 12 como mínimo.

– Que tampoco hayan respondido a la previa aplicación de las alternativas terapéuticas habituales, incluyendo la ciclosporina, el metotrexato y el PUVA durante tres o más meses, o que hayan sufrido eventos adversos severos con todas ellas.

– Que no hayan recibido efalizumab en el último año

— En estas condiciones, la continuación más allá de las doce semanas se puede realizar solamente en aquellos pacientes con respuesta adecuada al tratamiento. Esto implica mejorías efectivas del orden del 75 % o más en el PASI.

— El tiempo máximo de tratamiento es de 12 meses. Su empleo para tratamientos de mayor duración es considerado experimental.

— Debe obtenerse el consentimiento informado del paciente, acerca del conocimiento de que no está probada la seguridad del producto, esto implica que puede afectar la respuesta inmune contra las infecciones, y que se desconoce si aumenta el riesgo de enfermedades linfoproliferativas y neoplasias.

— Sólo puede ser indicado por profesionales médicos registrados como tales en el Registro Nacional de Prestadores de la Superintendencia de Servicios de Salud con las especialidades de Reumatología o Dermatología.

— Deberá efectivizarse previamente la inscripción del beneficiario solicitante en un Sistema de Tutelaje de Tecnologías Sanitarias Emergentes a implementar en la Superintendencia de Servicios de Salud, el cual permita llevar adecuado registro de la evolución de los beneficiarios que sean receptores de esta Tecnología en el marco de su proceso diagnóstico-terapéutico, así como de los prestadores que soliciten y ejecuten la indicación.

Art. 2º — Incorpórase en el Anexo IV de la Resolución Nº 201/02 MS, modificada por las Resoluciones Nº 310/04 MSyA y Nº 758/04 MSyA, con cobertura al 100% (CIEN POR CIENTO), el siguiente principio activo, forma farmacéutica y presentación: – EFALIZUMAB, Inyectable 150 mg/vial, Envase x 4 viales.

ADMINISTRACION DE PROGRAMAS ESPECIALES
Resolución 16.300/2005

CONSIDERANDO:

Que por Resolución Ministerial Nº 1747/05 se incorporó al Anexo III de la Resolución N 201/ 02 la droga EFALIZUMAB para el tratamiento de la Psoriasis en Placa de grado moderado o severo, en pacientes mayores de 18 años.

Que la psoriasis es una enfermedad crónica, que se caracteriza por placas eritematoescamosas en diferentes partes de la piel.

Que sólo entre el 2 y el 3% de la población mundial padece esta enfermedad, de los cuales sólo el 25% presenta Psoriasis en placa moderada o severa.

Que el tratamiento de esta enfermedad; de muy baja incidencia, es de alto costo para los Agentes del Seguro de Salud.

Que es función esencial de la Administración de Programas Especiales atender las patologías de cobertura obligatoria, de alto costo y baja incidencia.

Que en atención a los fundamentos expuestos por la Resolución Nº 1747/05- MSyA, es conveniente incorporar la cobertura para el tratamiento de la Psoriasis en Placa de grado moderado o severo, a las prestaciones financiadas por la Administración de Programas Especiales conforme los términos establecidos en el Anexo VI de la Resolución 500/04 –APE.

Que corresponde incorporar la cobertura del tratamiento como punto 19 del Anexo detallando las condiciones de elegibilidad, cobertura y requisitos que deberán cumplimentar los Agentes del Seguro solicitantes.

Por ello y de acuerdo con lo dispuesto a través de los Decretos Nº 53/98 y Nº 167/02.

EL INTERVENTOR DE LA ADMINISTRACION DE PROGRAMAS ESPECIALES RESUELVE:

Artículo 1º — Incorpórase como punto 19 del Anexo VI de la Resolución Nº 500/04 – APE la cobertura del tratamiento de la Psoriasis en Placa de grado moderado o severo, …